Le malformazioni vascolari uterine (MAV) sono più comuni di quanto si ritenesse un tempo, nonostante siano comunque di riscontro non frequente e non se ne conosca la reale prevalenza.
La parola malformazione fa pensare ad una lesione che è sempre stata presente fin dalla nascita, in realtà tali lesioni possono essere anche acquisite, e comparire dopo un trauma uterino, come un parto (soprattutto se cesareo), un raschiamento o un altro intervento chirurgico sulla pelvi. Sarebbe quindi più corretto chiamarle lesioni vascolari uterine e non malformazioni.
Si distinguono in lesioni proliferative endoteliali (emangioma uterino), e lesioni malformative, in cui è alterata la struttura e la connessione tra vasi, capillari e linfatici.
Quali sono i sintomi?
Le lesioni vascolari uterine possono essere sospettate in donne in età riproduttiva con mestruazioni estremamente abbondanti o che hanno avuto un’emorragia nel postpartum o a seguito di un raschiamento uterino. In alcune donne si possono associare sintomi legati a congestione pelvica (dolore pelvico, dispareunia), raramente scompenso cardiaco, se la lesione vascolare è molto grande.
La diagnosi può essere ipotizzata già in base all’ecografia pelvica con color-Doppler, che mostra una zona ipervascolarizzata. Con il Doppler pulsato, tale zona presenta alta velocità di flusso e basse resistenze vascolari, in quanto si trovano in diretta comunicazione un’arteria e una vena (fistola artero-venosa) oppure un plesso vascolare con tanti piccoli vasi (malformazione artero-venosa, che è l’evenienza più frequente). Può aiutare nella diagnosi la Doppler flussimetria con metodica power Doppler (sensibile anche ai flussi più bassi), e la ricostruzione 3D. La diagnosi definitiva comunque è istologica, cioè sul pezzo operatorio, oppure angiografica: alcune casistiche di letteratura hanno mostrato che in oltre la metà dei casi in cui si sospettava una MAV, la diagnosi non veniva poi confermata da un esame approfondito.
Questo perché ci possono essere dei falsi positivi, soprattutto nell’immediato postpartum o postabortum, quando è fisiologico che il miometrio sia intensamente vascolarizzato. Inoltre, è bene non confondere piccoli pezzi di materiale placentare ritenuto dopo un parto o un aborto (che tipicamente hanno un elevato flusso sanguigno) con lesioni dell’utero. Una diagnosi ipotizzata subito dopo una gravidanza deve quindi essere confermata da un controllo successivo.
Come si curano le lesioni vascolari uterine?
La terapia dipende dall’entità dei sintomi. In alcuni casi, è stata descritta la regressione spontanea della lesione. Nei casi più gravi, ad esempio con paziente emodinamicamente non stabile, può essere necessaria l’embolizzazione dell’arteria uterina, una metodica che consiste nel tappare i vasi anomali, sotto guida radiologica (viene fatta dal radiologo interventista, in regime di ricovero). Altri tipi di terapia chirurgica riportati in letteratura, ma meno utilizzati, comprendono: la coagulazione per via isteroscopica, la rimozione chirurgica, la legatura dell’arteria uterina.
Nella donna con problemi di flussi mestruali molto abbondanti, può aiutare assumere la terapia estroprogestinica. In alcuni casi, l’assunzione di derivati dell’ergotamina aiuta a far collassare le pareti vascolari e facilita quindi la regressione delle lesioni più piccole.
Nella paziente in gravidanza, sapere che è portatrice di una possibile MAV allerta i sanitari sul rischio di emorragia nel postpartum o nel postraschiamento. In queste pazienti, il parto vaginale è più sicuro, ma se deve essere praticato il taglio cesareo, è bene evitare di incidere al di sopra della lesione vascolare.
Bibliografia
Vijayakumar A, Srinivas A, Chandrashekar BM, Vijayakumar A. Uterine vascular lesions. Rev Obstet Gynecol. 2013;6(2):69-79.
