La gestosi o preeclampsia è una complicanza della gestazione con possibili risvolti negativi per mamma e bambino. Essa consiste nella comparsa di pressione arteriosa alta (maggiore di 140/90 mmHg) e proteinuria (cioè proteine nelle urine, in assenza di sintomi di infezioni urinarie).
Sebbene la gestosi insorga più facilmente in certe situazioni a rischio (ad esempio in gestante ipertesa o con patologie immunitarie o renali), è molto importante che tutte le donne in gravidanza siano allertate riguardo ai sintomi precoci di questa condizione, in modo da poterli segnalare tempestivamente al medico.
Negli ultimi anni, è stato sviluppato uno screening per la gestosi e il ritardo di crescita fetale, da svolgere in occasione dell’ecografia del duo test.
Le nuove Linee Guida italiane (SIEOG 2015) indicano che lo screening della gestosi e del ritardo di crescita intrauterino non è raccomandato a tappeto, e in effetti non è stato ancora adottato da tutte le realtà territoriali del nostro Paese. Nel 2019 l’International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ha abbracciato lo screening della preeclampsia della Fetal Medicine Foundation, dicendo che dovrebbe essere proposto a tutte le gestanti.
Vediamo meglio di cosa si tratta. Esso si compone di vari elementi, tutti importanti ai fini dell’esito del test:
- anamnesi materna: cioè la raccolta della storia clinica. Alla donna verrà chiesta l’età, se è la prima gravidanza, se lei stessa è nata da una madre che ha avuto preeclampsia mentre era in attesa, se gravidanze precedenti sono esitate in gestosi o ritardo di crescita, se è affetta da patologie che possano aumentarne il rischio (diabete mellito di tipo 1, lupus eritematoso sistemico, patologie renali…). Altri fattori di rischio sono legati all’etnia e ad esempio al fumo o se la gravidanza è stata ottenuta con fecondazione assistita.
- misurazione della pressione arteriosa, due volte per ciascun braccio (con un totale di 4 misurazioni), da eseguire con apparecchio automatico ed elettronico. La donna deve stare comodamente seduta, senza incrociare le gambe, appoggiando le braccia su un tavolo all’altezza del cuore. Idealmente le 2 misurazioni per braccio andrebbero prese in contemporanea.
- ecografia del primo trimestre: rispetto all’ecografia del duo test, viene aggiunta la valutazione della flussimetria Doppler delle arterie uterine.
- prelievo ematico: il duo test prevede il dosaggio di free-Beta HCG e PAPP-A, mentre per la valutazione del rischio gestosi il calcolatore prende in esame PAPP-A e PlGF (placental growth factor).
Il test calcola il rischio di:
- ritardo di crescita prima delle 37 settimane
- preeclampsia precoce, prima di 34 settimane
- preeclampsia prima di 37 settimane
- preeclampsia prima di 42 settimane
Qual è l’accuratezza del test?
I dati pubblicati dal gruppo di Nicolaides di Londra indicano che questo test, svolto nella sua interezza (completo di anamnesi, prelievo, etc.) è in grado di identificare il 75% dei casi a decorso patologico (preeclampsia precoce), con il 10% di falsi positivi. Il cut off (cioè il limite di riferimento) è il rischio di preeclampsia >1:100 a 37 settimane.
Nel caso di un risultato ad alto rischio cosa bisogna fare?
Nei casi ad alto rischio, la profilassi con acido acetilsalicilico (“aspirinetta” 150 mg/die fino a 36 settimane) se iniziata nel primo trimestre (quindi subito dopo il duo test) è in grado di ridurre del 60% i casi di preeclampsia precoce. Se iniziata troppo tardivamente, il beneficio dell’aspirinetta non supera il 10%. L’aspirinetta va presa la sera prima di andare a dormire, una compressa e mezza da 100 mg, la metà che avanza va buttata. Se la donna è allergica all’aspirina, non sono consigliate altre terapie, che non hanno supporto scientifico.
Quali sono i vantaggi dello screening per la gestosi?
Il vantaggio principale è che se la gravidanza è identificata correttamente come a rischio, si possa proporre alla coppia un percorso personalizzato (maggiore sorveglianza clinica ed ecografica).
Quali sono gli svantaggi?
Come in tutti gli screening, risultano falsi positivi e falsi negativi.
- Uno screening a basso rischio (“falso negativo”) non deve far abbassare la guardia alla gestante, a cui si consiglia in ogni caso il monitoraggio della pressione arteriosa (e dei movimenti fetali).
- Uno screening ad alto rischio non è indice di patologia, ma può essere un falso positivo. Infatti le complicanze gravi della gestazione sono anche rare, e risultare ad alto rischio per il test gestosi non vuol dire necessariamente che debba esserci un esito sfavorevole.
Questo a mio parere è il punto più delicato della questione.
Mentre nel caso dello screening della sindrome di Down, il dubbio di un falso positivo viene risolto nel giro di pochi giorni tramite la villocentesi, nel caso dello screening della gestosi, dire a una coppia che nel corso dei mesi successivi potrà verificarsi gestosi o ritardo di crescita diventa fonte di notevole (e spesso ingiustificata) apprensione. Questo deve essere reso ben chiaro a chi si accinge a sottoporsi a questo esame.
Il rischio dei molti falsi positivi (in casistiche reali probabilmente anche più del 10%) è anche quello di sottovalutare tra questi il “vero positivo”, cioè il caso a esito sfavorevole, che era stato correttamente identificato dal test, ma che viene “diluito” nel contesto delle troppe previsioni non realizzate. Ad esempio, se molte pazienti con test positivo per ritardo di crescita partoriscono bambini decisamente grandi, più facilmente potrebbe essere sottovalutato quel caso, che davvero si comporterà come gravidanza a rischio.
Trovare la PAPP-A bassa è indicatore di rischio?
I dati di letteratura ci dicono che la PAPP-A al di sotto delle 0,4 MoM (multipli della mediana, un valore che corrisponde al 5° percentile) si associano a uno sviluppo placentare scarso con rischio di preeclampsia raddoppiato. La PAPP-A bassa identifica il 16% di donne che svilupperanno preeclampsia con l’8% di falsi positivi, pertanto non dovrebbe essere usata da sola come test di screening per giustificare l’inizio della terapia farmacologica.
In conclusione, è importante una corretta informazione sia nella fase prima sia nella fase dopo il test. Il test gestosi dovrebbe essere fatto nella forma completa (anche con il dosaggio del PlGF), anche se questo ne aumenta i costi. Nelle situazioni di basse risorse economiche sanitarie, il test gestosi può essere effettuato includendo nel duo test l’anamnesi materna e la misurazione della pressione arteriosa, anche se questo ne riduce la performance.
In tutti i casi è consigliabile il controllo della pressione arteriosa e dei movimenti fetali durante la gravidanza.
Bibliografia
Poon LC et Al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. Int J Gynaecol Obstet. 2019 May;145 Suppl 1:1-33
O’Gorman N, Wright D, Syngelaki A, Akolekar R, Wright A, Poon LC, Nicolaides KH. Competing risks model in screening for preeclampsia by maternal factors and biomarkers at 11-13 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214(1):103.e1-103.e12.
Poon LC, Nicolaides KH. Early prediction of preeclampsia. Obstet Gynecol Int. 2014;2014:297397.
