Il diabete gestazionale consiste in una alterazione della tolleranza glicidica, che si stabilisce in donne precedentemente non diabetiche.
Un diabete che pre-esiste alla gravidanza sarà identificato tramite il riscontro di glicemia a digiuno superiore o uguale a 126 mg/dl (in almeno due occasioni) oppure glicemia random superiore a 200 mg/dl (ma da riconfermare con l’esecuzione di glicemia a digiuno).
La diagnosi di diabete gestazionale, secondo le più recenti linee guida, si stabilisce attraverso il riscontro di:
- glicemia a digiuno superiore/uguale a 92 mg/dl, ma inferiore a 126 mg/dl (chi ha valori superiori/uguali a 126 ha il diabete precedente alla gravidanza)
- curva glicemica con 75g di glucosio: basale superiore/uguale a 92, a un’ora superiore/uguale a 180 mg/dl, a due ore superiore/uguale a 153 mg/dl
Riguardo la glicemia a diguno, esame eseguito di routine nel primo trimestre, le linee guida ministeriali non confermerebbero l’indicazione a considerare diabete gestazionale queste situazioni, ma si consiglia di anticipare la curva glicemica a 16-18 settimane.
La curva da 75g di glucosio sostituisce il vecchio sistema di screening in due tappe: minicurva da 50g di glucosio, e, se positiva, grande curva da 100g di glucosio. E’ molto importante che l’esame venga eseguito da tutte le pazienti in gravidanza a 24-28 settimane. Infatti la nostra è una popolazione ad alto rischio di diabete, e anche donne molto magre e giovani possono andare incontro a diabete gestazionale. L’esame deve essere standardizzato: affinchè sia affidabile, la diluizione del glucosio deve essere al 25% , cioè 75g di glucosio in 300 ml di acqua. Può essere utile chiedere al laboratorio se usano questa modalità, in ogni caso è facile accorgersene, la bibita deve corrispondere al bicchiere di una birra media, non si può bere il glucosio e poi un bicchiere d’acqua, ma la soluzione deve essere somministrata già pronta. La curva “piatta” (con rialzo glicemico molto basso tra il primo prelievo ed i successivi), pur non essendo diagnostica per diabete gestazionale, indica una situazione di eccessiva iperinsulinemia (una sorta di ipercompenso), e necessita comunque di dieta a tenore glicemico controllato.
A chi può venire il diabete gestazionale? I fattori di rischio sono rappresentati da:
- obesità, sovrappeso
- eccessivo aumento ponderale in gravidanza
- precedente diabete gestazionale
- precedente nato macrosoma
- madre nata macrosoma
- età superiore ai 35 anni
- familiarità per diabete tipo 2
- sindrome dell’ovaio policistico con insulino-resistenza
- etnia asiatica
- gravidanza multipla
La somministrazione di progesterone vaginale non è fattore di rischio per il diabete gestazionale.
Perchè viene il diabete gestazionale?
La gravidanza è una condizione, che mette alla prova l’organismo materno da diversi punti di vista. L’adattamento metabolico alla gravidanza presuppone l’aumento dell’insulinemia, che porta a valori glicemici fisiologicamente più bassi rispetto a chi non è incinta. Nella donna con diabete gestazionale l’aumento insulinemico non è sufficiente, le glicemie aumentano, e aumenta di conseguenza il flusso di sostanze nutritive attraverso la placenta.
Quali conseguenze sul feto?
Il diabete pregestazionale e le condizioni di insulino-resistenza (ad esempio nella sindrome dell’ovaio policistico) possono condizionare un aumentato rischio di aborto, per fattori legati all’impianto. In queste condizioni, è fondamentale un accurato controllo glicemico prima di programmare la gravidanza. Nelle diabetiche vere esiste un aumentato rischio di alcune malformazioni, pertanto è raccomandata l’esecuzione di ecografia di secondo livello ed ecocardiogramma fetale.
Il diabete gestazionale determina un aumentato rischio ostetrico, in relazione a vari fattori:
durante la gravidanza:
- macrosomia fetale
- eccesso di liquido amniotico (polidramnios)
- gestosi
Durante il parto:
- distocia di spalla (vedi sezione macrosomia)
- lacerazioni vulvovaginali materne
- emorragia postpartum
Durante la vita adulta:
la madre non è solo un incubatore del feto, ma c’è un continuo scambio materno-fetale di messaggi legati a fattori ormonali e nutrizionali. L’eccessivo passaggio di glucosio al feto determina una eccessiva crescita fetale e condiziona lo sviluppo di insulino-resistenza nel feto. L’insulino-resistenza può rimanere latente, e nell’età adulta portare al quadro della sindrome metabolica, condizionando un aumentato rischio di diabete, ipertensione, malattia cardiovascolare.
Gestione della paziente affetta da diabete gestazionale
Dopo la diagnosi di diabete gestazionale, la paziente viene inviata presso un centro specialistico, in cui il medico ostetrico, in team con il diabetologo, la prende in cura.
Il primo passo è rappresentato dal controllo delle glicemie a digiuno e postprandiali. La glicemia viene effettuata, mediante prelievo su sangue capillare dal dito (con lancette e apposito apparecchio) a digiuno, un’ora dopo la fine del pasto, due ore dopo la fine dei pasto, secondo uno schema la cui frequenza viene stabilito dal centro diabetologico. I valori ideali della glicemia dovrebbero mantenersi sotto 90 a digiuno, sotto 130 a un’ora e sotto 120 a due ore.
Terapia del diabete gestazionale
La dieta rappresenta la terapia fondamentale del diabete gestazionale. E’ importante riferirsi ad una dietista o nutrizionista con esperienza in diete per la gravidanza. Infatti, diete eccessivamente povere di carboidrati finiscono per sortire l’effetto opposto, causando chetonuria e sbalzi glicemici nella madre, e pertanto anche nel feto. Non bisogna mai scendere sotto le 1500 calorie giornaliere.
L’esercizio fisico è un utile complemento, e può ridurre il bisogno di ricorrere all’insulina.
L’insulina viene somministrata secondo modalità personalizzate, di solito si parte con l’insulina lenta mattina e sera, che aiuta a controllare la glicemia basale (soprattutto la notturna, che tende ad essere più alta), valutando poi l’eventuale aggiunta di insulina rapida ai tre pasti.
Gli ipoglicemizzanti orali sono stati a lungo esclusi dalla terapia del diabete gestazionale, in quanto farmaci in grado di attraversare la barriera placentare. La metformina in gravidanza non è teratogena, ma si è visto che non è preventiva o terapeutica verso il diabete gestazionale.
Il timing del parto
Le linee guida internazionali (NICE 2015, RCOG 2016, FIGO 2015) indicano che il parto debba essere indotto a 40+6 settimane. Nel caso di scarso controllo glicemico, complicanze maternofetali, storia di morte in utero o peso stimato oltre il 90° centile, l’induzione può essere anticipata a 38 settimane. Nel caso di peso stimato superiore a 4,5 kg o precedente nato con distocia di spalla, potrà essere programmato un taglio cesareo a 39 settimane.
Approfondimenti:
Linee guida ministeriali per la gravidanza fisiologica
Conferenza nazionale di consenso: linee guida per lo screening e diagnosi del diabete gestazionale
Willams Obstetrics (23rd edition)
The effect of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate on the risk of gestational diabetes in singleton or twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2009 Oct;201(4):392.e1-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19716543
