La gestosi o pre-eclampsia consiste nella comparsa di ipertensione materna (>140/90), proteinuria ed edemi oltre le 20 settimane di gestazione.
La gestosi va distinta da:
- ipertensione pre-esistente alla gravidanza, che peraltro può costituire un terreno fertile per l’insorgenza della gestosi
- ipertensione gravidica, senza edemi nè proteinuria, una forma benigna, che compare più spesso a termine di gravidanza
Si ipotizza che la gestosi sia una patologia multiforme. Sembra, infatti, che vadano distinte due situazioni: la gestosi nel pretermine, quasi invariabilmente associata a ritardo di crescita e segni ecografici di insufficienza placentare, e la gestosi a termine.
La gestosi a termine è un quadro ancora più subdolo, in quanto può colpire non solo donne in attesa di bambini piccoli per l’epoca gestazionale, ma anche di bambini molto grandi (macrosomia fetale). In effetti, si pensa che la gestosi e il diabete siano patologie che si possono associare tra loro. I rischi fetali legati alla gestosi (prematurità, morte in utero) fanno sì che sia particolarmente importante cogliere i primi sintomi di questa patologia, non sempre facilmente identificabile, se non, talora, quando è ormai troppo tardi.
Questo per ribadire l’importanza della prevenzione, che parte dall’identificazione dei casi a rischio, per poterli seguire in modo dedicato.
- La genetica ci dà una mano in questo senso, e la prima visita dovrebbe sempre partire con una accurata anamnesi familiare e riproduttiva. Le nate da madre con gestosi hanno un rischio maggiore a loro volta di avere la gestosi, e, sembra, anche le sorelle nate da successiva gravidanza senza gestosi. I padri nati da gravidanza con gestosi hanno un maggior rischio di avere una compagna con gravidanza gestosica, probabilmente attraverso l’influenza sui geni fetali.
- Etnia materna: le donne afrocaraibiche sono a maggior rischio di gestosi.
- Fattori di trombofilia, quali la mutazione V Leiden.
- La primipara è classicamente considerata a maggior rischio di gestosi, rispetto alla pluripara con precedenti gravidanze fisiologiche. Il dato che cambiare partner aumenterebbe la probabilità di gestosi, riportandolo ai valori della primipara, non viene confermato se si corregge per il tempo intercorso rispetto all’ultima gravidanza.
- Chi ha avuto una gestosi in una precedente gravidanza, ha il rischio del 15% circa di avere la stessa patologia in una successiva gravidanza, rispetto al 1,5% in chi ha avuto una gestazione fisiologica. Se la seconda gravidanza procede regolarmente, il rischio è comunque più alto anche per la terza gravidanza, anche se in misura minore. Dopo due gravidanze con gestosi, il rischio per una terza è del 30%.
- L’età materna superiore ai 40 anni costituisce un fattore di rischio per gestosi, che ha un’incidenza del 10% nel caso di prima gravidanza, e del 4% nel caso di gravidanze successive.
- Il fumo sembra diminuire il rischio di gestosi, ma aumenta la probabilità di morte in utero.
- Fattori nutrizionali sono chiamati in gioco, in realtà i supplementi vitaminici non hanno dimostrato efficacia nel prevenire la gestosi. L’obesità è associata ad un maggior rischio di gestosi: l’aumento del BMI del 10% tra la prima e la seconda gravidanza aumenta del 50% il rischio di gestosi.
- Patologie materne: ipertensione pre-esistente alla gravidanza, diabete mellito, malattie autoimmuni.
- Gravidanza gemellare.
I rischi della gestosi si distinguono in
1- Rischi materni:
nella pre-eclampsia grave (pressione superiore a 160/110), soprattutto nella sindrome HELLP (acronimo che sta per emolisi, aumento delle transaminasi, diminuzione delle piastrine), può essere necessario un monitoraggio intensivo dei parametri vitali materni in regime di ospedalizzazione. Problemi di tipo coagulativo, innescati dalla gestosi, possono richiedere trasfusioni di plasma e piastrine.L’eclampsia rappresenta la forma più grave per la madre, in cui si verificano convulsioni. Nel mondo, l’eclampsia è la terza causa di morte materna (dopo emorragia postpartum ed infezioni). L’eclampsia richiede un rapido espletamento del parto, una volta stabilizzate le condizioni della paziente. Taglio cesareo. Molte donne dopo la gestosi sviluppano una ipertensione cronica.
2- Rischi fetali:
durante la gravidanza: ritardo di crescita, prematurità iatrogena (=i medici stabiliscono che la gravidanza non può proseguire), morte in utero, distacco di placenta.
al momento del parto: nei casi di insufficienza placentare il feto spesso non è in grado di sopportare lo stress del travaglio. Molti casi di ritardo di crescita, soprattutto nel pretermine, vengono fatti partorire tramite taglio cesareo. Nel ritardo di crescita a termine, la via vaginale può essere praticabile, sotto monitoraggio continuo, in situazioni ostetriche favorevoli (testa bassa, collo dell’utero morbido e raccorciato).
nell’età adulta: durante la vita fetale avviene una programmazione metabolica dei tessuti, che condiziona una situazione di insulino-resistenza. Nell’età adulta questo si può tradurre in aumentato rischio di sindrome metabolica, con diabete tipo 2, ipertensione, maggior rischio cardiovascolare. Le bambine nate da gravidanza con gestosi hanno un maggior rischio di avere a loro volta la gestosi in una futura gravidanza.
La stima del rischio di gestosi
può essere effettuata tramite la flussimetria delle arterie uterine. Un mancato adeguamento circolatorio entro le 22-24 settimane può associarsi ad una maggiore probabilità di gestosi. La Fetal Medicine Foundation ha messo a punto uno screening per la gestosi nel primo trimestre, insieme al test combinato. L’esame prevede, oltre alla valutazione della translucenza nucale, la misurazione della pressione arteriosa materna più volte alle due braccia, associata alla flussimetria delle arterie uterine e al dosaggio ematico di alcune proteine placentari (PAPP-A e PlGF), che diminuiscono nelle gravidanze a rischio di gestosi. La PAPP-A è un fattore correlato all’IGF (insulin growth factor), un fattore importante per la crescita placentare e fetale. Il PlGF (placental growth factor) è una proteina correlata al VEGF (vascular endotelial growth factor, regola l’angiogenesi, cioè la formazione di nuovi vasi), e ha la funzione di modularne in senso positivo la funzione. E’ di interesse il fatto che alcune forme di PlGF sono in grado di legare l’eparina. Gli ultimi lavori riportano una detection rate del 90% circa dei casi di preeclampsia ad insorgenza precoce, 80% dei casi ad insorgenza intermedia e del 60% dei casi ad insorgenza tardiva, con il 10% di falsi positivi. L’esame per la stima del rischio di gestosi può essere eseguito da operatori accreditati dalla Fetal Medicine Foundation.
Prevenzione della gestosi
Nel caso di screening positivo per la preeclampsia viene proposta la prevenzione con acido acetilsalicilico a basso dosaggio (150 mg/die negli studi di Nicolaides, mentre nelle nostre realtà si usano più frequentemente 100 mg/die), che è in grado di ridurre dell’80% la gestosi precoce (<34 settimane) e di almeno il 60% la gestosi ad insorgenza intermedia (<37 settimane), senza effetti collaterali di rilievo. In gravidanze ad alto rischio (ad esempio in pazienti trombofiliche o con precedenti ostetrici negativi) il medico può valutare l’eventuale associazione con eparina a basso peso molecolare: al di là della sua funzione anticoagulante, ben nota, sembra che questo farmaco possa inibire il sistema del complemento, che è costituito da una serie di molecole, attivate dai fenomeni infiammatori. Agire nelle prime fasi della gravidanza, comporterebbe una maggiore efficacia terapeutica, mediante un effetto mirato proprio nel momento in cui avviene l’invasione trofoblastica più profonda delle arterie spirali, requisito indispensabile per una corretta placentazione (vedi sezione placenta).
Riconoscere i primi sintomi di gestosi è essenziale, al fine della prevenzione di alcune complicanze. Rimando al mio blog medicitalia. Sintomi sospetti sono gonfiore di piedi, mani e volto, da riferire prontamente al medico: cefalea, dolore alla bocca dello stomaco, scotomi (=vedere le “stelle”).
Vedi anche la sezione su placenta e patologia ostetrica, essenziale per comprendere perchè insorge la gestosi. Entrambi gli argomenti sono tratti dal libro Placental bed disorders: basic science and its translation to obstetrics. Edited by R.Pijnenborg, I.Brosens, R.Romero. Cambridge University Press, 2010.
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