La macrosomia fetale viene definita come peso a termine superiore a 4,5 kg, oppure superiore al 90° centile. Per il concetto di centile vedi la sezione sul ritardo di crescita.
La macrosomia può essere:
- simmetrica: tutte le misure sono ai centili più alti.
- asimmetrica: addome ai centili più alti, le altre misure sono nella media. E’ la situazione tipica del diabete gestazionale, in cui l’addome cresce in modo sproporzionato al resto del corpo.
Le cause di macrosomia comprendono:
- fattori genetici, costituzionali. Genitori di corporatura grande fanno di solito bambini grandi.
- fattori dismetabolici, legati a diabete gestazionale.
- rarissime sindromi genetiche, caratterizzate da ipercrescita fetale: sindrome di Beckwith Wiedemann, associata a malformazioni quali onfalocele (=ernia ombelicale) e macroglossia (=lingua grossa).
Per distinguere la macrosomia costituzionale da quella dismetabolica ci sono vari metodi. Il più semplice è osservare la curva di crescita: il macrosoma su base costituzionale è sempre stato grande, fin dalle prime ecografie. Il macrosoma su base dismetabolica inizia a crescere in modo sproporzionato a partire dalle 28-30 settimane, con una traiettoria che si discosta dalla media, progressivamente verso valori sempre più alti (vedi tabelle della crescita fetale).
Dal punto di vista di ricerca scientifica, le due situazioni possono essere distinte mediante lo studio delle pliche sottocutanee, un metodo che consiste nel misurare lo spessore del grasso sottocutaneo del feto, analogamente alla plicometria dell’adulto. Questo tipo di esame esula però dallo studio ecografico di routine, e non ha pertanto applicazioni nella pratica clinica quotidiana.
I problemi che può porre la macrosomia dismetabolica sono diversi, come abbiamo visto nella sezione del diabete gestazionale.
Durante la gravidanza:
- Eccesso di liquido amniotico (polidramnios). Feti grandi producono più liquido amniotico.
- Un feto troppo grande ha bisogno di maggiori quantità di ossigeno. Se la placenta non è in grado di fornirlo, o se avvengono eventi acuti, come un infarto placentare, che limitano improvvisamente la disponibilità di ossigeno, si può verificare la morte in utero, evento raro, ma possibile. Questo riguarda soprattutto le situazioni a compenso glicemico non ottimale, ad esempio diabete gestazionale non trattato adeguatamente.
Durante il parto:
- La distocia di spalla è un evento imprevedibile, che richiede una pronta risposta da parte degli operatori. Essa consiste nel fatto che, dopo che il bambino è uscito con la testa, non si riesce a far uscire le spalle. Si tratta di momenti in cui il feto è in “apnea”, pertanto non può restare troppo tempo a metà tra dentro e fuori. La distocia di spalla può comportare lesioni fetali (frattura di clavicola, come conseguenza di manovre ostetriche necessarie per disimpegnare le spalle fetali; lesione del plesso nervoso brachiale), ipossia con danno neurologico, morte fetale.
La distocia di spalla può avvenire anche in feti non macrosomi, ed essendo un evento molto raro ed imprevedibile, non è possibile effettuare il taglio cesareo di routine a tutte coloro che hanno un feto grande.
Consideriamo poi che la stima ecografica del peso è un metodo impreciso, con margini di errori del 10-15% anche in mani esperte. Questo vuol dire che un feto stimato 4 kg può pesare dai 3,5 ai 4,5 kg.
Le linee guida internazionali affermano che si dovrebbe praticare il taglio cesareo di elezione nelle seguenti circostanze:
- peso stimato superiore a 4,5 kg in donne diabetiche
- peso stimato superiore a 5 kg in donne non diabetiche
Nelle altre situazioni si preferisce non intervenire, e non è dimostrata l’utilità di indurre il travaglio in donne con feti macrosomi. L’induzione, infatti, rappresenta di per sè un intervento medico, che aumenta il rischio di taglio cesareo.
Come prevenire la macrosomia? identificando i casi a rischio:
- donne obese e sovrappeso
- eccessivo aumento ponderale in gravidanza
- precedente nato macrosoma
- diabete mellito tipo 1
- diabete gestazionale
La prevenzione parte da una corretta alimentazione. E’ molto difficile cambiare le abitudini alimentari sbagliate, ma un accurato counselling sui rischi del diabete e di un eccessivo aumento ponderale è essenziale per sensibilizzare tutte le donne in gravidanza relativamente ai rischi. Nelle condizioni sopra menzionate è essenziale che la donna sia seguita da una nutrizionista esperta in gravidanza. Tutte le donne in gravidanza devono astenersi totalmente da cibi ipercalorici, dolci e dolcetti in particolare, che apportano calorie di scarso valore nutrizionale. Tutte le donne in gravidanza devono essere sottoposte a curva glicemica a 24-28 settimane, per l’identificazione dei casi di diabete gestazionale al fine di prevenire la macrosomia.
