L’esame istologico della placenta nel secondo e terzo trimestre
L’esame macroscopico comprende la valutazione di:
- odore, che può essere alterato nel caso di infezione batterica
- forma, dimensioni, peso della placenta
- aspetto della superficie fetale della placenta: colore, esame della regione subcoriale, esame dei vasi fetali
- aspetto della superficie materna: sviluppo dei cotiledoni, calcificazioni, ematomi retrocoriali (distacco di placenta)
- cordone ombelicale: lunghezza, diametro, spiralizzazione, segni di costrizione, inserzione sulla placenta, nodi, numero di vasi
- completezza, colore, inserzione delle membrane sulla placenta
- sezioni della placenta: colore del tessuto villoso, eventuali lesioni, descrizione della percentuale di placenta interessata da eventuali lesioni.
Ematomi
L’ematoma subamniotico è piuttosto comune. Si tratta di una raccolta di sangue al di sotto della membrana amniotica, che riveste il lato fetale della placenta. Origina dalla rottura di un vaso, utilizzato per un prelievo ematico sulla placenta, o dal trauma che si può creare per una eccessiva trazione sul funicolo al momento del secondamento, o durante un taglio cesareo, che prevede praticamente sempre un secondamento manuale. Raramente l’ematoma subamniotico è di origine prenatale.
L’ematoma retromembranoso si trova dietro alla membrana amniotica, che riveste la parete uterina. Può derivare dall’amniocentesi, oppure dalla rottura spontanea delle membrane. Dal punto di vista clinico non ha alcun significato.
L’ematoma subcorionico si presenta come una placca biancastra di fibrina al di sotto del corion, che forma una sporgenza sul lato fetale della placenta. Può associarsi a complicanze della gravidanza, come ritardo di crescita o morte in utero, e con la trombofilia materna.
Il meconio
Il meconio è il contenuto intestinale del feto, che ha un colore verde, per la presenza dei pigmenti biliari. Normalmente viene espulso dopo la nascita, ma in alcuni casi già in utero. L’effetto sulla placenta e sulle membrane dipende dalla durata dell’esposizione: se il meconio è stato espulso da meno di un’ora, le membrane non ne avranno assorbito il colore. Se è stato espulso da 1-3 ore le membrane saranno colorate di verde, ma non la placenta. Se è stato espulso da più di tre ore sia le membrane che la placenta appariranno verdi. Oltre le 12 ore, anche la vernice caseosa, che riveste il feto, sarà verdastra.
Il cordone ombelicale
L’indice di spiralizzazione è di 0,21/cm in media, che significa una spirale completa ogni 5 cm di cordone. La spiralizzazione del cordone è il risultato del movimento fetale, ed è importante per favorire la progressione del sangue attraverso il cordone ombelicale. Il riscontro di un cordone ipospiralizzato può associarsi a movimenti fetali ridotti (ad esempio in alcune malattie neuromuscolari). L’eccessiva spiralizzazione del cordone può essere localizzata e formare delle zone di restrizione al flusso sanguigno. Il cordone iperspiralizzato può associarsi a casi di morte in utero. In questi casi spesso si associa una congestione venosa del cordone, talora con segni di trombosi funicolare.
La lunghezza del cordone a termine di gestazione è in media di 55cm. Il cordone è considerato corto quando è inferiore a 35 cm, ed eccessivamente lungo se superiore a 70-80 cm. Nel sospetto di un cordone corto, l’ostetrica dovrebbe segnalare al medico patologo la lunghezza del cordone residuo, che rimane attaccato al feto, al fine di non creare artefatti e false diagnosi di cordone corto. Il cordone eccessivamente lungo può associarsi a ipo-ossigenazione fetale e trombosi dei vasi ombelicali o placentari sul lato fetale, con conseguenze che possono andare dal ritardo di crescita alla morte in utero. La lunghezza del cordone dipende da fattori genetici, dalle dimensioni del feto, e dai movimenti fetali. Ad esempio nel caso di malattie neuromuscolari o alcune anomalie cromosomiche, in cui il feto si muove meno, il cordone risulterà più corto. Anche il cordone eccessivamente corto può associarsi ad esito avverso della gravidanza (distress fetale, basso indice di Apgar alla nascita).
Il diametro del cordone è legato soprattutto alla gelatina di Warton, una sostanza con azione di protezione meccanica dei vasi dalla compressione. Il diametro medio a termine è di circa 1,2-1,7 cm. L’aumento del diametro del cordone è legato ad edema (cioè ad un aumento del contenuto in acqua della gelatina stessa), ed è un riscontro comune nei casi di prematurità. Il cordone più spesso può associarsi a polidramnios, diabete materno, idrope fetale, ma di per sé non è causa di problemi per il feto. Diversamente, un cordone eccessivamente sottile è stato associato al ritardo di crescita con oligoidramnios, e può creare rischi di compressione, essendo il cordone meno protetto. A volte il cordone è più sottile solo in una zona, mostrando un’area di costrizione, che può compromettere il flusso sanguigno.
I giri di cordone intorno al collo sono comuni: nel 20% dei nati è presente un giro di cordone, nel 2,5% due giri, nello 0,5% dei nati tre giri di cordone. I giri di cordone non sono quindi patologici di per sé, ma nel caso di esito avverso sarà importante segnalare i numero di giri e se il cordone presenta una eccessiva lunghezza o segni di costrizione.
I nodi di funicolo si presentano nello 0,5% dei casi, e nella maggior parte sono lenti e non creano problemi. Talora un nodo può stringersi ed essere responsabile di riduzione del flusso sanguigno. In questi casi si osserverà una congestione venosa dal lato placentare e l’eventuale presenza di trombi sulle vene placentari, o addirittura nella vena ombelicale. I nodi di funicolo vengono diagnosticati alla nascita, con l’eccezione del caso dei gemelli monoamniotici, in cui la ricerca con il color-Doppler dell’annodamento tra i cordoni conferma la diagnosi che i gemelli si trovano nello stesso sacco amniotico. I falsi nodi in realtà non sono nodi, ma vasi localmente ridondanti (che cioè in un punto formano un’ansa, tornando su sé stessi). Non hanno significato clinico.
L’inserzione del funicolo è un dato importante. Normalmente il funicolo si inserisce in zona centrale, paracentrale, oppure marginale. In alcuni casi (1%) l’inserzione può essere velamentosa, cioè sulla membrana amniotica. In questa situazione i vasi funicolari attraversano una zona non protetti dalla gelatina di warton, e sono suscettibili alla possibilità di una compressione, trombosi o rottura con emorragia. Quest’ultimo è il caso particolare dei vasa previa, una situazione in cui i vasi velamentosi si trovano al di sopra dell’orifizio uterino interno, e si rompono al momento del parto. E’ molto importante identificare i vasa previa, che devono essere esclusi in tutti i casi di placenta bassa. Dovrebbe far parte dell’esame ecografico di routine l’identificazione dell’inserzione del cordone ombelicale sulla placenta.
La trombosi dei vasi ombelicali è un evento raro: riguarda più frequentemente la vena ombelicale piuttosto che le due arterie, ed è stata messa in relazione con infarti placentari e morte in utero. La trombosi dei vasi funicolari può essere favorita da inserzione velamentosa, infiammazione (funisite, ad esempio da malattia infettiva), varici, nodi veri, anomala spiralizzazione del cordone, banda amniotica, cordocentesi. Si ritiene che la trombofilia materna o fetale possa essere un altro fattore favorente.
