Il parto podalico è ad alto rischio di complicanze ostetriche, per questo motivo rappresenta l’indicazione al taglio cesareo di elezione, da effettuarsi a termine di gravidanza. L’intervento crea rischi, seppure rari, per la salute materna, ed il disagio di un decorso postoperatorio più lungo rispetto a quello del parto vaginale. Per questo, può essere opportuno proporre alla donna la possibilità di convertire la presentazione podalica o trasversa in presentazione di vertice.
Le metodiche a disposizione sono il rivolgimento per manovre esterne e l’agopuntura.
Rivolgimento per manovre esterne
- Che cos’è il rivolgimento per manovre esterne
- Quando si può eseguire il rivolgimento
- Quando NON si può eseguire il rivolgimento
- Come si esegue il rivolgimento
- Rischi del rivolgimento
- Medicina complementare ed alternativa
Che cos’è il rivolgimento per manovre esterne
La presentazione podalica rappresenta una delle indicazioni più frequenti al taglio cesareo programmato. Infatti è stato visto che tentare il parto per via vaginale in questa condizione espone il feto a un rischio inaccettabile di traumatismi, con aumento della mortalità rispetto al feto partorito per via vaginale.
Tuttavia, il taglio cesareo rappresenta un intervento chirurgico, che come tale espone la madre a rischi anestesiologici e di complicanze nel post-intervento (come infezioni o emorragie). Inoltre il tempo di “recupero” dopo un intervento chirurgico addominale è comunque più lungo rispetto al post-partum di chi ha partorito per via vaginale, chegià dopo un paio di ore si può muovere liberamente.
Altre considerazioni da fare sono relative ai costi sanitari: ormai in Italia circa il 30% dei parti avviene tramite taglio cesareo, e sono urgenti misure per ridurli, a beneficio della salute della paziente.
Non si discute sulla necessità di effettuare il taglio cesareo per presentazione podalica, ma piuttosto sul fatto che una donna cesarizzata, nelle gravidanze successive ha un’altissima probabilità (anche se non esiste indicazione assoluta) di dover effettuare di nuovo un taglio cesareo, con l’indicazione “pre-cesarizzata”. Quindi, evitare un taglio cesareo per presentazione podalica evita alla donna non solo quel determinato cesareo, ma anche tutti i successivi che sarebbero necessari. Questo riduce le possibilità di gravidanze successive, in quanto dopo il terzo cesareo i rischi ostetrici e chirurgici diventano alti, ed è sconsigliato sottoporsi ad altri interventi sull’utero.
Per tutti questi motivi, alla donna con feto podalico si può proporre il rivolgimento per manovre esterne, che consiste nel far fare al feto una “capriola” per farlo mettere in posizione cefalica, al fine di espletare il parto per via vaginale, al momento in cui, successivamente, insorgerà il travaglio spontaneo.
Quando si può eseguire il rivolgimento
Il rivolgimento per manovre esterne può essere eseguito intorno alle 36-37 settimane. In effetti, a quest’epoca di gravidanza la presentazione è quasi sempre definitiva, per cui le possibilità che il feto assuma spontaneamente la posizione cefalica prima del parto sono molto scarse.
Quando NON si può eseguire il rivolgimento
Il rivolgimento non può essere eseguito nei seguenti casi:
- placenta previa: cioè la placenta copre l’orifizio uterino interno e non si può eseguire il parto per via vaginale
- anidramnios o oligoidramnios (AFI<50): infatti per eseguire il rivolgimento serve una normale quantità di liquido amniotico
- ritardo di crescita con alterazioni flussimetriche
- tracciato cardiotocografico non rassicurante, con decelerazioni del battito cardiaco fetale
- miomatosi multipla, cioè la presenza di numerosi fibromi (detti anche miomi) della parete uterina, specie se voluminosi
- pregresso taglio cesareo
Come si esegue il rivolgimento
la paziente viene ricoverata il pomeriggio precedente al giorno in cui verrà eseguito il rivolgimento. La mattina del rivolgimento può fare una colazione leggera, ma poi rimane a digiuno fino all’esecuzione del rivolgimento stesso.
Si somministra un farmaco tocolitico (cioè che blocca l’insorgenza di attività contrattile) in flebo a partire da 6 ore prima del rivolgimento.
Si esegue controllo ecografico per la valutazione della presentazione fetale (si conferma che il feto sia podalico), dell’accrescimento (con stima del peso), della posizione placentare e della quantità di liquido amniotico.
Prima del rivolgimento si esegue tracciato cardiotocografico, per confermare il benessere fetale.
La paziente poi dovrà firmare un consenso informato.
Sotto guida ecografica il medico cerca di imprimere al feto un movimento, che gli fa fare una “capriola”.
Dopo il rivolgimento si conferma il benessere fetale con cardiotocografia. Non è infrequente osservare brevi periodi di bradicardia fetale, generalmente autolimitantesi.
La percentuale di successo del rivolgimento è intorno al 60-75%.
Tuttavia, il successo del rivolgimento (cioè il fatto che il feto si sia finalmente posizionato cefalico) non garantisce che il parto avvenga per via vaginale in quanto potrebbero, prima o durante il travaglio, insorgere condizioni che richiedono l’espletamento del parto tramite taglio cesareo, per motivi diversi.
Rischi del rivolgimento
Negli ultimi 2000 casi riportati dalla letteratura internazionale non sono stati segnalati casi di danno fetale o neonatale imputabile alla manovra, che, in assenza di controindicazioni ed attenendosi ai controlli prescritti (ecografia, cardiotocografia) è da considerarsi procedura a basso rischio.
La segnalazione di rari casi di distacco di placenta fà sì che il rivolgimento debba essere praticato in quelle strutture, in cui ci sia la possibilità di un taglio cesareo di emergenza.
Medicina complementare ed alternativa per il rivolgimento fetale
Esiste la possibilità di tentare il rivolgimento, mediante metodiche meno invasive della manipolazione addominale, offerte dalla medicina tradizionale cinese, in assenza di rischi ed effetti collaterali.
Il punto utilizzato viene detto Zhiyin (arrivo dello Yin), e si trova sulla parte laterale della punta del quinto dito del piede. Esso viene trattato bilateralmente mediante agopuntura e moxibustione. Le sedute possono essere effettuate due volte a settimana, ma la moxibustione deve essere praticata anche a casa, due volte al giorno per 15 minuti, per una durata massima di 3 settimane, tra la 33esima e la 36esima settimana.
L’efficacia di tali metodiche è molto dibattuta. Esistono studi di letteratura, che riportano una buona efficacia, ma la qualità di tali studi non è considerata eccellente.
Bibliografia
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21054851
